تعرف معنا على مبادئ التخدير العام GENERAL ANAESTHETICS
المخدرات العامة General Anesthetics
التعريف:
التخدير حالة من اللاوعي العكوس كافية لمنع استجابة المريض للإجراءات الجراحية.
-المخدر هو المادة التي تحدث مثل هذه الحالة.
تتميز حالة التخدير بما يلي:
-اللاوعي
-التسكين (الراحة من الألم)
-انعدام الحركة
-فقد الذاكرة.
بالإضافة إلى ذلك يجب أن تتصف المادة المخدرة المثالية بـ :
-إحداث تأثير سريع و خفيف الوطأة و قابل للرجوع.
-لها هامش واسع من الاستخدام الأمن.
-تحدث استرخاء عضلي جيد.
-سميتها قليلة.
طرق الإعطاء Routes of administration
- -الاستنشاق
- مثل الهالوثان,أكسيد النتروز
- -داخل الوريد
- مثل ثيوبنتون الصوديوم
علامات ومراحل التخدير Signs and stages of anaesthesia
.1مرحلة التسكين:
تبدأ مع الراحة من تسكين الألم وتنتهي بفقدان الوعي.
.2مرحلة الإثارة:
تبدأ مع فقدان الوعي وتنتهي بالتنفس المنتظم و فقدان الذاكرة، تعتبر خطيرة بسبب خطر الإقياء.
.3مرحلة التخدير الجراحي:
تبدأ بالتنفس المنتظم وتنتهي بتسارع التنفس.
.4مرحلة الشلل النخاعي:
شلل كلاًًًًًًًًًًًً من مركز التنفس والمركز المحرك للأوعية الدموية في النخاع الشوكي بالترافق مع السبات والموت.
الأدوية الملحقة بالتخدير العام Adjunctive drugs for General Anaesathesia
هناك مواد تستعمل لتؤمن خواص إضافية مرغوبة:
1- المهدئات قبل التخدير: للإقلال من القلق وتسبب النوم في الليلة التي تسبق العمل الجراحي مثل البنزوديازبام.
2- المسكنات: تعطى الأفيونات لتؤمن التسكين قبل العمل الجراحي مثل المورفين.
3- الأدوية المضادة للكولين: لتقلل الإفراز و تمنع التنبيه المبهمي للقلب
4- المرخيات العضلية: تقلل من شد العضلات مثل السوكسينيل كولين.
آلية عمل المخدرات العامة Mechanism of Action
تقوم المخدرات العامة بعملها عن طريق:
- زيادة عتبة التنبيه تجاه المثيرات.
- إنقاص الفعالية العصبية.
- حصار قنوات الصوديوم.
- تثبيط مراحل النقل المشبكي بواسطة تفعيل مسارات قنوات شوارد البوتاسيوم و إحداث فرط استقطاب.
المخدرات العامة الاستنشاقية INHALATIONAL GENERAL ANAESTHETICS
تعطى المخدرات العامة الاستنشاقية على شكل غازات عن طريق التبخر
حيث أن جريان الغاز يسمح للأوكسجين و المخدر أن يملئا كيس يقوم من خلاله المريض بالاستنشاق، وأيضا يزفر المريض ثاني أكسيد الكربون إلى داخل الكيس.
ويجب أن يحوي مزيج الاستنشاق 20% على الأقل من الأوكسجين.
جهاز المخدر الاستنشاقي ← الفم ← الرئتين ← عبر الأغشية الرئوية ← تيار الدم ← نتيجة التوزع ← الدماغ + بقية الجسم (الاستخراج من الجسم) ← عبر السبيل التنفسي.
الحركيات الدوائية Pharmacokinetics
أن عمق التخدير يعتمد على تركيز المادة المخدرة في الدماغ.
العوامل التي تحدد تركيز المادة المخدرة في الدماغ تتضمن تلك العوامل التي تؤثر على نقل المادة المخدرة من الرئتين إلى الدم ثم إلى الدماغ وهي نفسها التي تؤثر في استفاقة المريض (أي عودة الوعي).
هذه العوامل هي:
.1 خاصية انحلال المادة المخدرة:
كلما كان الغاز المخدر أكثر انحلالاً في الدم كلما كانت كمية المخدر التي يجب أن تنحل في الدم أكبر
والعكس صحيح؛ فبالنسبة للمخدر الذي يمتلك خواص انحلال ضعيفة في الدم، يكون عدد أقل من جزيئاته كافي للحصول على الفعل المطلوب.
.2 تركيز المادة المخدرة في الهواء المستنشق:
زيادة تركيز المادة المخدرة في الهواء المستنشق يزيد النسبة المنقولة منه للدم وهكذا يزداد معدل سرعة التأثير.
.3 التهوية الرئوية:
التهوية الدقيقة (معدل وعمق) تحدد معدل زيادة ضغط الغاز في الدم الشرياني.
.4 جريان الدم الرئوي :
زيادة ناتج القلب وبالتالي زيادة التدفق الدموي الرئوي يخفف
معدل ارتفاع ضغط الغاز الشرياني للمخدرات ذات القدرة العالية على الانحلال، وذلك نتيجة تعريض الغاز لحجم كبير من الدم. والعكس صحيح.
.5 ممال التركيز الشرياني الوريدي :
امتصاص المادة المخدرة في مختلف انسجه الجسم يحدد تركيزها الوريدي، وبالتالي ممال التركيز الشرياني الوريدي.
تخلص الجسم من المخدرات الاستنشاقية Elimination of Inhalational Anaesthetics
إن معدل التخلص من المخدرات يتأثر بنفس العوامل التي تؤثر على امتصاصها
التدخلات الدوائية والعوامل الشخصية التي تؤثر على التخدير Drug Interactions and Personal Factors That Influence Anaesthesia
.Iتأثير الوراثة :
قد يسبب الهالوثان فرط حرارة وراثي عند الأشخاص المتحسسين
.IIالحمل :
الحوامل أكثر تأثراً بكلّ من التخدير العام والموضعي، وربما تتعزز تأثيرات التخدير نتيجة تأثيرها المعروف على الستروئيدات مثل البروجستون.
.IIIالقلق :
يخفض عتبة الألم، وبالتالي يزيد من متطلبات المادة المخدرة.
.IIIالإجهاد :
قد يؤدي إلى زيادة الإحساس بالألم.
التداخلات الدوائية Drug Interactions
مثبطات الجملة العصبية المركزية:
تخفض الأفيونيات من الاحتياجات المطلوبة من المادة المخدرة.
منبهات الجملة العصبية المركزية:
يزيد الأمفيتامين من الاحتياجات المطلوبة من المادة المخدرة.
الكحول :
أخذ الكحول قبل فترة وجيزة من التخدير قد يزيد من الاستثارة أثناء إيقاف المادة المخدرة, وقد يؤدي ذلك إلى حدوث تحمل للمادة المخدرة.
التصنيف Classification
المواد المخدرة الاستنشاقية تصنف إلى غازات، وسوائل طيارة
. I الغازات الاستنشاقية المخدرة:
.1أكسيد النيتروز (غاز الضحك)
مخدر ضعيف ولكن مسكن قوي.
لا يصلح لوحده للقيام بالإجراءات الجراحية أو إحداث غياب كامل عن الوعي.
التأثيرات المعاكسة :
التعرض الحاد: نشوة، ارتباك، فقدان الذاكرة، ونقص أكسجة
التعرض المزمن : تثبيط نقي العظم، اعتلال أعصاب محيطية
الاستخدامات:
عامل محرض
يستخدم وحده لإجراءات بسيطة مثال:قلع الأسنان
تسكين الألم أثناء المخاض
مساعد لعوامل مخدرة أخرى
.2 السيكلوبروبان:
vيتميز بتأثير سريع واستفاقة مريض سريعة أيضاً.
vغير مخرش, ولكن يمنع التنفس ويسبب بعض التسكين للألم.
vويؤدي إلى الاسترخاء العضلي بشكل جيد
.3 الإيتيلين
. II المواد المخدرة السائلة الطيارة
.1دي إيتيل إيتر:
الاستخدامات: نادراً ما يستخدم لأنه قابل للاشتعال والانفجار. لكنه مخدر كامل يؤدي إعطاؤه لفقدان الوعي، فقدان الذاكرة، تسكين الألم، الاسترخاء العضلي والحصار العصبي العضلي
التأثيرات المعاكسة:
مخرش للمجرى التنفسي
ويزيد من الإفرزات اللعابية والقصبية.
المضاعفات التنفسية ما بعد الجراحة
الغثيان والإقياء.
. 2 ميتوكسي فلوران
أكثر المواد المخدرة الاستنشاقية فعالية
يؤدي إلى تسكين واضح للألم
يستقلب بشكل كبير في الكبد ويحرر الفلوريديون الذي يعتبر سام للكلية ويؤدي بعد الاستخدام المتكرر إلى فشل كلوي غير عكوس.
. 3 الهالوتان
كان يعتبر المخدر العام الأكثر استخداماً حتى وقت متأخر ولكن يحل الإيزوفلوران محله الآن.
غير قابل للاشتعال. غير مخرش ذو رائحة حلوة
يخفض الهالوتان من تقلصات الرحم.
السمية الكبدية : التعرض المتكرر للمركب يترافق مع ازدياد حدوث أضرار كبدية.
. 4 الإيزو فلوران
أكثر المواد المخدرة الاستنشاقية استخداماً .
يثبط التنفس.
يسبب ارتخاء عضلات الرحم الملساء.
إمكانية قليلة لإحداث التسمم الكبدي.
. 5 الإنفلوران
فعالية مخدرة.
يثبط التنفس
مضر للكبد كما أفادت التقارير
مكلف.
المخدرات داخل الوريدية Intravenous Anesthetics
تتميز بفعل سريع بسبب القدرة المرتفعة لها على الانحلال بالدسم، وبالتالي الوصول إلى تراكيز دماغية عالية بوقت قصير.
تحدث عودة الوعي بشكل سريع بسبب إعادة التوزيع السريع من الدماغ إلى العضلات الهيكلية والنسيج الشحمي.
تستخدم أيضا للإجراءات البسيطة التي تتطلب تسكيناً للألم وتهدئة.
. I الباربيتورات قصيرة الامد:
.1 ثيوبنتون
فعالة فموياً ولكن لا تستخدم بواسطة هذا الطريق، حيث تعطى وريدياً أو عن طريق المستقيم.
الاستخدامات:
-من أجل العمليات الجراحية قصيرة الأمد
-في حالات الإصابة بالصرع .
التأثيرات المعاكسة والمضاعفات:
-فرط التألم.
-التثبيط التنفسي
-تشنج قصبي وحنجري.
مضاد الاستطباب :
– البورفيريا الحادة المتقطعة.
. 2 ميثوهيكسيتون
-أكثر فعالية من الثيوبنتون
وأقل إحداثاً للتشنج القصبي
. II المركنات
تسبب تهدئة المريض ولكنه يبقى واعياً وفاقداً للذاكرة ولا يشعر بالألم ومتعاون.
يمكن الحصول على هذه الحالة باستخدام البنزوديازيبينات أو الأفيونات
ديازيبام (فاليوم)
ديازيبام، لورازيبام، ميدازولام
-هامش أمان كبير.
-يمكن استخدامها لقلع الأسنان، طب الأسنان الترميمي، التنظير، الفثطرة الوعائية، والإجراءات الجراحية البسيطة.
التأثيرات المعاكسة: تناقش في بحث المهدئات.
. III الأفيونيات:
-استخدمت الأفيونات كمسكنات قبل وبعد العمليات الجراحية وأيضاً أثناء التخدير.
فينتانيل، ألفينتانيل، سوفينتانيل
-يمكن استخدامها لأغراض تحريضية كمخدر عام مبدئي، في الإجراءات القصيرة الأمد. والعمليات الصغرى
-أو للمحافظة على حالة التخدير (بالتسريب المتواصل)
.IV التخدير الفصامي:
حالة من داء الجمده مثل الغيبوبة ، فقدان الذاكرة ، وليس استجابة لمحفزات مؤلمة او الى البيئة الخارجية,والمريض متعاون.يمكن احداثها بواسطة الكيتامين
الكيتامين:
يمكن اعطاءه وريديا او عضليا (مفيد في الاطفال)
-يسبب فقدان احساس عميق ، وفقدان الذاكرة ومستوى سطحي من النوم ولكن لا يحدث الاسترخاء العضلي العظمي.
استخدامات الكيتامين:
-مناسب لتضميد الحروق لدى الأطفال، والقثطرة القلبية و قلع الأسنان.
التأثيرات المعاكسة:
-ظهور ردود فعل
-أحلام غير سارّة
-هلوسة ، بكاء ، صراخ
مضادات الاستطباب:
-ارتفاع ضغط الدم
-ارتفاع الضغط داخل القحفي.
.V إيتوميديت
يترافق استخدامه مع ارتفاع نسب حدوث الغثيان والإقياء
يعطى بالتسريب داخل الوريديللمحافظة على حالة التخدير أو الحصول على التركين
. VI بروبانيديد
على عكس الباربيتورات فهو لا يسبب اختلاطات وعائية أو تموت نسيجي ولكنه يسب تفاعلات فرط تحسس وممكن أن يسب نوبات من الصرع .